기본/전문 소생술 (2020 한국심폐소생술 가이드라인)

1. 기본 소생술

 

1. 반응이 없는 환자에 대해 구조 요청을 한 다음 10초 이내로 맥박과 호흡을 동시에 확인한다.
2. 맥박이 없거나 호흡이 정상적이지 않으면 가슴압박과 인공호흡을 30:2의 비율로 반복 시행한다.
3. 자동제세동기가 도착하면 2분마다 심장 리듬을 분석하면서 필요하면 제세동을 시행한다.
4. 직접의료지도가 가능하면 의료지도에 따라 행동하고, 현장 심폐소생술을 6분간 시행한 다음에는 병원으로의 이송을 고려한다.

가슴압박을 할 때 손의 위치는 ‘복장뼈의 아래쪽 1/2’ 부위이다.
성인 심장정지의 경우 압박 깊이는 약 5cm, 가슴압박의 속도는 분당 100회~120회를 유지한다.
가슴압박 이후 다음 가슴압박을 위한 혈류가 심장으로 충분히 채워지도록 각각의 가슴압박 이후 가슴의 이완을 최대로 한다.
성인 심장정지 환자에게 심폐소생술을 할 때 가슴압박과 인공호흡의 비율은 30:2로 시행하는 것을 제안한다.

심폐소생술 시작 1.5~3분 사이부터 가슴압박의 깊이가 얕아지므로 2분마다 가슴압박을 교대해 주는 것이

구조자의 피로도를 줄이고 고품질의 심폐소생술을 제공하는 데에 도움이 될 수 있다.

익수 혹은 약물중독으로 인한 질식성 심장정지(asphyxia arrest), 심장정지로부터 오랜 시간이 경과한 경우에는 가슴압박과 더불어 반드시 인공호흡을 시행해야 한다. 기관내삽관 등 전문기도 기가 유지되고 있는 경우에는 한 명의 구조자는 분당 100회~120회의 속도로 가슴압박을 중단 없이 계속하고 다른 구조자는 백마스크로 6초에 한 번씩(분당 10회) 호흡을 보조한다. 병원내 성인 심장정지 환자에게 기본소생술을 시행할 때는 기도삽관이나 성문상 기도기가 삽관된 경우, 가슴압박을 중단하지 않고 양압환기를 시행할 것을 고려할 수 있다. 심폐소생술 중 심장 리듬을 확인하기 위해 2분마다 가슴압박을 중단하는 것을 고려할 수 있다.

의료종사자는 머리나 목에 외상의 증거가 없는 심장정지 환자의 기도를 확보할 때, 머리기울임-턱들어올리기 방법으로 기도를 유지한다.
경추 손상이 의심되는 경우에는 머리를 신전시키지 않는 턱밀어올리기 방법을 사용하여 기도를 확보한다. 

2. 전문 소생술
전문소생술이 진행되는 모든 과정에서 심폐소생술이 수행되어야 한다. 기본소생술을 하는 도중 전문 소생술 팀이 도착하면, 즉시 제세동 전극을 부착하여 심전도 리듬을 감시하고 분석 결과에 따라 치료 방침을 결정한다. 치료 방침을 신속히 결정하려면 심전도를 판독 능력이 있는 구조자가 수동제세동기를 사용하여 심전도 리듬을 분석한다. 또한, 전문소생술 팀의 모든 구성원은 전문소생술 순서를 이해하고 숙지하여 전문소생술이 효율적으로 진행되도록 한다.

 

1) 충격필요리듬(심실세동 또는 무맥성 심실빈맥)의 치료 과정

심전도 분석 결과에 따라 충격필요리듬이 관찰된 경우 즉시 제세동(이상 파형 제세동기 120~200J, 단상 파형 제세동기 360 J)을 시행하며, 제세동 후에는 심전도 리듬을 분석하지 않고 2분간 심폐소생술 을 한다. 이상 파형 제세동기를 사용하는 경우에 제조사에서 권장하는 제세동 에너지양을 알 수 없다면, 200J로 제세동한다.

심폐소생술이 진행되는 동안 정맥주사로 또는 골내주사로를 확보하고 1mg의 에피네프린을 덩이주사(bolus)하고 생리식염수를 추가 투여하여 에피네프린이 순환계로 신속히 들어갈 수 있도록 한다. 에피네프린은 자발순환이 회복되거나, 전문소생술이 끝날 때까지 3~5분 간격으로 반복 투여한다.

2분 후 심전도 리듬을 다시 확인하여 충격필요리듬이 관찰되면 다시 제세동을 시행하고 심폐소 생술을 계속한다. 두 번째 제세동부터는 첫 에너지 권고량과 같거나 높은 에너지로 제세동을 한다. 고품질 심폐소생술이 진행되고 에피네프린이 적절히 투여되고 있다면 전문기도기를 삽관할 수 있다. 전문기도기가 삽관되면 가슴압박을 중단하지 않고 인공호흡을 할 수 있다.

전문기도기가 삽관된 후에는 6초당 1회(분당 10회)의 속도로 인공호흡을 한다. 기관내삽관을 시행한 경우라면 호기말 이산화탄소분압을 감시하여 심폐소생술의 질과 자발순환회복 여부를 판단하는 데 도움을 받을 수 있다. 만약 전문기도기 삽관이 익숙하지 않거나 실패한 경우에는 백마스크 인공호흡을 하고 가슴압박과 인공호흡의 비율을 30:2 로 유지한다.

2분간의 심폐소생술을 시행한 후 심전도 리듬이 심실세동이나 무맥성 심실빈맥이면 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥 상태이므로 2회의 제세동 이후에는 아미오다론이나 리도카인 투여를 미리 준비하는 것이 좋다. 2분간의 심폐소생술 후, 다시 심전도 리듬을 확인하여 충격필요리듬이 지속하면 첫 에너지 권고량과 같거나 혹은 높은 에너지로 3번째 제세동을 한 후 즉시 2분간 심폐소생술을 시행한다. 제세동 에너지양은 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속하는 경우 최대에너지까지 사용할 수 있다. 심폐소생술을 시행하는 중에 아미오다론 또는 리도카인을 주사한다. 충격필요리듬이 지속되면 상기 과정을 반복하며, 아미오다론이나 리도카인은 초기의 1/2 용량으로 1회의 반복 투여가 가능하다.

환자의 심장정지 상황이나 병력 등으로 심장정지의 원인을 파악하고 의심되는 원인은 가능한 조기에 교정하여야 자발순환회복을 기대할 수 있다. 심폐소생술을 방해하지 않는다면 초음파를 시행하여 심장정지의 원인을 확인하는 데 도움을 받을 수 있다. 만약 고품질의 심폐소생술을 시행함에도 자발순환이 되지 않는 다면 체외순환심폐소생술(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation; ECPR)을 고려한다.

 

2) 충격불필요리듬(무수축 또는 무맥성 전기활동)의 치료 과정

무수축은 심실 무수축(ventricular asystole)을 의미한다. 그러므로 심방의 수축 여부와 관계없이 심실의 수축이 없는 경우는 무수축에 대해 치료를 한다. 무맥성 전기활동(pulseless electrical activity; PEA) 은 가성-전기기계 해리(pseudo-electromechanical dissociation), 심실 고유리듬(idioventricular rhythms), 심실이탈 리듬(ventricular escape rhythms), 제세동 후 심실 고유리듬, 서맥-무수축 리듬 (brady-asystolic rhythms) 등 다양한 무맥성 리듬을 모두 포함하는 용어이다. 무맥성 전기활동은 심전도에는 전기활동이 나타나지만, 맥박 확인이나 비침습적 혈압감시장치로 맥박 또는 혈압을 감지할 수 없는 경우이다.
무수축과 무맥성 전기활동은 치료 과정에서 제세동이 필요하지 않으므로 충격불필요리듬이라고 한다. 무맥성 전기활동은 가역적 원인으로 발생하는 경우가 있으므로, 원인을 확인해서 교정하면 치료될 수 있다. 무수축이 발생한 심장정지 환자의 생존율은 매우 낮다. 충격불필요리듬이 관찰되는 환자의 소생에 대한 희망은 가역적 원인을 찾아내고 교정하는 데에 있다.
심전도에서 충격불필요리듬이 관찰되면 즉시 심폐소생술을 시작하고 가능한 빨리 정맥로나 골내주사로를 확보하여 에피네프린 1mg을 투여하고 생리식염수를 추가로 덩이주사해야 한다. 에피네프린은 3~5분마다 투여하고 자발순환이 회복되거나 전문소생술을 종료할 때까지 반복한다. 2분간의 심폐소생술을 시행한 후 심전도 리듬을 다시 확인한다. 충격불필요리듬이 지속되면 다시 2분간 심폐소생술을 시행 하고 전문기도기를 삽관하여 가슴압박 중단없이 인공호흡을 시행할 수 있도록 한다. 전문기도기가 삽관된 후 호기말 이산화탄소분압 감시 장치를 부착하면 심폐소생술의 질과 자발순환회복 여부를 판단하는 데 도움을 받을 수 있다. 2분간의 심폐소생술 후 확인한 심전도에서 충격불필요리듬이 지속되면 다시 2분간 심폐소생술을 시작하고 심장정지의 원인을 찾아 교정하려고 노력해야 하며, 원인 확인을 위해 초음파를 사용할 수 있다.

 

3) 심장정지 중 항부정맥제의 사용
불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥 성인 심장정지 환자에게 아미오다론 또는 리도카인을 투여한다. 아미오다론은 위약보다 생존입원율을 높이고 리도카인은 위약과 비교하면 자발순환회복률을 높이고 생존입원율을 높인다. 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥 성인 환자에게 일상적으로 마그네슘을 사용하는 것은 권고되지 않는다. (다형성 심실빈맥에 의한 심장정지 환자에게 저마그네슘혈증이 의심되는 경우 사용)
심실세동/무맥성 심실빈맥으로부터 순환 회복된 성인 심장정지 환자에게 소생 직후 예방적 항부정맥제의 효과는 근거가 불충분하므로 통상적으로 투여하는 것은 권고하지 않는다. 베타 차단제 투여는 심부정맥의 원인이 되는 카테콜아민 과다 분비를 막고, 심근막을 안정화하며 허혈 손상을 감소 시키는 이점이 있지만, 소생술 직후 저혈압 발생이나 심부전을 악화시킬 수 있어 일상적인 사용은 권고 하지 않는다.

 

4) 심장정지 중 혈관수축제의 사용 
성인 심장정지 환자에 대한 전문소생술 중 환자에게서 관찰되는 심전도 리듬과 관계없이 에피네프린을  투여한다. 성인 심장정지 환자의 심폐소생술 중에 1mg의 에피네프린을  3-5분 간격으로 투여하는 것을 권고한다. 충격불필요리듬(무맥성 전기활동/무수축)인 경우, 심폐소생술 중 가능한 빨리 에피네프린을 투여한다. 충격필요리듬(심실세동/무맥성 심실빈맥)의 경우, 심폐소생술 중 첫 제세동 시도 후 에피네프린을 투여한다.  고용량 에피네프린 투여한 경우 기존의 투여량을 투여한 군에 비하여 자발순환회복률과 생존입원율이 향상되었다는 매우 낮은 수준의 근거가 발견되었으나, 생존퇴원율과 신경학적 예후를 향상시키지는 못 했다. 따라서, 고용량의 에피네프린을 일상적으로 투여하는 것은 권고하지 않는다. 다만, 소생술 경험이 많은 의사가 고용량의 에피네프린이 필요하다고 판단하는 경우 투여를 고려할 수도 있다.
심폐소생술 중 바소프레신은 첫 번째나 두 번째 에피네프린을 대신하거나 추가하여 투여를 고려할 수 있다.

 

3. 심장정지 원인 조사 및 치료
1) 급성 관상동맥 증후군의 중재
급성 관상동맥증후군은 심인성 심장정지의 가장 흔한 원인이다. 자발순환회복 즉시 12유도 심전도 검사와 심장 표지자 검사를 해서 급성 관상동맥증후군 여부를 확인해야 한다. 2020년 가이드라인에서는 심장정지로부터 회복된 후 기록된 심전도에서 ST 분절 상승이 관찰되는 경우, 심인성 쇼크가 지속되는 경우, 심실빈맥 또는 심실세동이 반복적으로 재발하는 경우에 응급관상동맥촬영을 하도록 권고했다. 자발순환회복 후 심전도에서 ST 분절 상승이 없는 성인에 대한 명백한 비심장성 원인이 확인되지 않았을 때 즉시 관상동맥조영술을 하는 것보다는 신경학적으로 회복된 후 입원 중 관상동맥조영술을 시행하는 것을 제안하며, 통상적으로 빠른 시간 내에 관상동맥조영술을 시행하는 것은 권장하지 않는다. 자발순환회복 후 심전도에서 ST 분절 상승이 없더라도 지속성 심실빈맥 혹은 심실세동을 보이는 전기적 불안정 상태인 경우나 심인성 쇼크의 경우, 조기에 관상동맥조영술을 시행할 것을 제안한다.

 

2) 심장정지 원인 조사 및 치료 - 혈당조절

고혈당은 심장정지로부터 소생된 환자의 사망률과 나쁜 신경학적 예후와 연관이 있는 것으로 알려져 있으므로 자발순환을 회복한 환자의 고혈당을 적절히 조절해야 한다. 낮은 혈당 범위를 목표로 하는 엄격한 혈당조절법은 저혈당의 발생을 높이는 것과 연관이 있다. 따라서 저혈당을 예방하기 위해 자발순환이 회복된 환자의 혈당을 144~180 mg/dL의 목표 범위로 적용할 것을 제안한다. 180 mg/dL 이상의 고혈당은 병원별 프로토콜에 따라 인슐린 점적주사로 치료하고, 저혈당(<80 mg/dL)이 발생하지 않도록 주의하는데 만약 저혈당이 발생하면 즉시 포도당액으로 교정한다. 특히 목표 체온을 경도 저체온으로 유도하거나 재가온하는 동안 에는 혈당 변화가 심하므로 자주 혈당검사를 시행하는 것이 바람직하다.

 

4. 기타 소생술
심장정지 상황에서는 기침 심폐소생술을 시행하지 않도록 한다. 다만, 예외적으로 심혈관조영술 시행 중일 때와 같이 병원 내에서 심전도와 혈압 등을 감시하는 도중에 심장정지가 임박한 경우, 환자의 의식이 명료하게 유지되는 상황에서 표준 심폐소생술 또는 제세동이 시행되기 전에 기침 심폐소생술을 고려해볼 수 있다.

 

 

5. 선의의 응급의료에 대한 면책(선한 사마리아인 조항)
응급의료에 관한 법률에 선의의 응급의료에 대한 면책 조항이 있다. 이 법 제5조2 (선의의 응급의료에 대한 면책)는 “생명이 위급한 응급환자에게 해당하는 응급의료 또는 응급처치를 제공하여 발생한 재산상 손해와 사상에 대하여 고의 또는 중대한 과실이 없는 경우 그 행위자는 민사 책임과 상해에 대한 형사 책임을 지지 아니하며 사망에 대한 형사 책임은 감면한다.”고 규정함으로써, 선의의 구조자를 보호할 수 있는 법적 근거를 제공하고 있다. 상기 법률의 행위자에는 일반인 및 업무시간 외의 응급의료종사자가 포함된다.