쇄골하 정맥, 경정맥, 대퇴정맥 등 굵은 중심 정맥에 삽입되는 관의 일종으로 끝부분이 상대정맥이나 우심방에 위치하며,
정맥관 삽입 후 그 기능이 잘 유지되면, 매번 치료 시 정맥 주사를 위한 별도의 혈관 확보가 필요없이 지속적으로 사용할 수 있다.
1. 중심정맥카테터 삽입 경로
PICC를 제외한 모든 중심정맥카테터 삽입을 위한 가장 추천되는 경로는 right internal jugular vein이다. 피부에서 가장 가까워 접근이 쉽고, 영상유도가 용이하며, 시술관련 합병증 발생 가능성이 가장 낮고, 우심방까지 거의 직선으로 연결되므로 카테터 삽입과정이 쉬울 뿐만 아니라, 카테터 유발 정맥혈전이나 정맥협착 발생율이 가장 낮기 때문이다.
같은 internal jugular vein이라도 left의 경우는 경로가 구불구불하고 left brachiocephalic vein에 협착을 유발할 수 있으므로 가능한 피해야 한다.
Subclavian vein 으로 카테터를 삽입한 경우 뼈의 움직임, 심장박동에 의한 카테터의 움직임 등으로 자극이 심하여 중심정맥협착 발생율 이 높으므로 혈액투석을 하고 있거나 할 예정인 환자에서 subclavian vein access는 하지 말아야 한다.
Common femoral vein은 카테터 관련 정맥혈전이나 정맥협착, 감염 발생율이 높고 환자의 보행을 방해하므로 보행이 불가능한 환자를 대상으로 짧은 기간 동안(약 1주) 제한적으로 사용되어야 한다. 불가피하게 common femoral vein 으로 카테터를 삽입해야 한다면 좌측보다는 우측을 선택한다.
2. 중심정맥카테터의 종류
- 사용기간에 따라 : 장기(long term), 단기(short term)
장기간의 사용을 위해서는 감염방지와 고정을 위하여 카테터의 전체 또는 일부를 피하에 터널을 만들어 심는 방법을 사용하고,
고혈류가 필요할 수록 짧고 굵은 관으로 만들어져 있다.
- 용도에 따라 : 투석용(dialysis), 주입용(infusion)
중심정맥 카테터의 종류
① 터널식 주입용 카테터 (Tunneled infusion catheter): 장기중심정맥카테터, 최소 1개월 이상 사용 (Hickman 카테터)
② 터널식 투석용 카테터 (Tunneled dialysis catheter) : 장기중심정맥카테터, 최소 1개월 이상 사용 (Perm 카테터)
③ 비터널식 주입용 카테터 (non-tunneled infusion catheters) : 2주 이내 짧은 기간 동안의 사용 권고
④ 비터널식 투석용 카테터 (non-tunneled dialysis catheter) : 3주 미만의 사용 권장
⑤ 말초삽입 중심정맥카테터 (peripherally inserted central catheter, PICC) : 약 2주에서 최대 2개월 정도 사용
⑥ 정맥포트 (Implantable port) : 장기중심정맥카테터, 최소 2개월 이상 사용 (Chemo port)
① 터널식 주입용 카테터 (Tunneled infusion catheter)
카테터를 정맥에 삽입하고 정맥바깥 부분의 일부를 피하에 심는 터널식 카테터 중 가늘고 부드러워 수액이나 약물의 주입에 유리하도록 만들어진 관을 말한다. 피하에 매몰하는 부분에는 cuff가 있어 어느 정도 시간이 지나면 피하에 고정되고 세균의 침입 방지에 유리하도록 디자인되어 있다. 카테터 끝은 종공(end-hole)형태인 Hickman/Broviac형 카테터와, 측면밸브(slit valve)형태인 Groshong형 카테터가 있다. 관내강(lumen)개수는 1-3개이고, 카테터 굵기도 다양하다. 소아에서는 7-8F, 성인에서는 10-12F 크기가 주로 사용된다. 항암화학요법(chemotherapy), 총정맥영양법(total parenteral nutrition), 장기정맥항생제 치료에 적합하고 말초혈관줄기세포(peripheral blood stem cell)의 채집이나 이식에도 사용될 수 있다.
② 터널식 투석용 카테터 (Tunneled dialysis catheter)
터널식카테터 중 굵은 두 개의 관내강을 가지고 있어 투석 등의 고혈류(high flow)를 담당할 수 있게 만들어진 카테터를 말한다. 카테터 끝은 투석된 피의 재순환을 줄이기 위하여 층이 지거나 갈라져 있거나 하는 등 여러 모양으로 디자인되어 있다. 짧은 쪽이 동맥측 관이고 빨간색으로 표시되어 있으며 혈액을 뽑아낸다. 긴 쪽은 정맥측 관이고 파란색으로 표시되어 있으며 투석된 혈액을 주입한다. 카테터의 길이는 cuff에서 카테터 끝까지의 길이로 표시된다. Quin- ton사의 상품명인 PermCath®로도 많이 불린다. 역시 장기 중심정맥카테터에 속하고 최소 1개월 이상 사용을 목적으로 한다. NFK DOQI guide line에 의하면 3주 이상 카테터를 통한 혈액투석이 필요하다면 비터널식카테터보다는 터털식 카테터를 삽입하도록 권고하고 있다. 혈장분리나 말초혈액 줄기세포수집에 사용될 수 있다.
③ 비터널식 주입용 카테터(non-tunneled infusion catheters)
주로 응급상황에서 중심정맥압의 측정과 수액 및 약물의 주입을 위하여 사용되며, 2주 이내 짧은 기간 동안의 사용이 권고된다.
소아에서는 4-5F, 성인에서는 6-8F의 굵기가 많이 사용되고 1-3개의 관내강을 가진다.
항암치료나 정맥항생제투입 또는 총정맥영양에 사용한다.
④ 비터널식 투석용 카테터 (non-tunneled dialysis catheter)
피하매몰부나 cuff가 없이 단순하게 굵고 짧은 두 개의 관내강으로 구성된 카테터를 말한다.
소아에서는 10F, 성인에서는 주로 12-14F의 관이 사용된다. 카테터 끝은 층이 지거나, 측공방식 등으로 다양하다.
터널식 투석용 카테터와는 달리 피하매몰부나 cuff가 없어 감염에 약하므로 3주 미만의 사용이 권장된다.
⑤ 말초삽입 중심정맥카테터 (peripherally inserted central catheter, PICC)
팔정맥을 통하여 삽입하고 중심정맥을 지나 심장까지 삽입할 수 있도록 가늘고(2-6F) 길게 만들어져 있는 카테터를 말한다.
약2주에서 최대 2개월 정도의 기간 동안 사용을 목적으로 한다, 항생제치료, 함암화학요법, 총정맥영양 등에 사용할 수 있다.
⑥ 정맥포트 (Implantable port)
카테터를 정맥에 삽입하고 이와 연결되는 포트는 피하에 심는 장치를 말한다. 어떤 정맥으로 카테터를 삽입 하는 지에 따라서 중심정맥포트(central venous port)와 말초삽입포트(peripherally inserted port)로 나눌 수 있다. 카테터 끝이 종공(end-hole)형태와 측면밸브(slit valve)형태가 있다. 카테터의 사용을 위해서는 port를 바늘로 찔러야 한다. 장기 중심정맥카테터이며 최소 2개월 이상의 사용을 목적으로 한다. 카테터 관련 감염이 가장 적게 생기므로 감염에 취약한 환자에서는 2개월 이하의 사용이 목적이라도 사용될 수 있다. 주기적으로 시행하는 화학항암요법에 가장 적합하고 장기항생제치료나 총정맥영양에 사용될 수 있다. 혈액투석용 포트의 경우는 투석용카테터와 동일한 적응증을 가진다.
포트를 사용할 때에는 반드시 전용의 non-coring 바늘을 사용하여야 한다. 이 바늘은 일반 바늘과 달리 바늘의 개구부 (opening)가 수직면에 있어 포트 격막의 손상을 최소화 할 수 있다. 천자할 때에는 수직방향으로 격막을 관통하여 포트의 바닥에 닿을 때까지 찌른다. 천자한 후 혈액을 뽑아보아 기능을 확인하고, 바늘을 잘 고정한 후 사용하면 된다. 사용 후에는 관세척을 시행하여야 한다. 관세척에는 100 IU/mL 농도의 HS를 사용하면 되고, 약제나 TPN 후에는 10mL, 채혈 후에는 20mL 정도를 사용하는 것이 권장된다. 포트를 사용하지 않을 때에도 최소 한 달에 한번씩 5mL 정도로 관세척을 해야 한다. 관세척을 하고 바늘을 뽑을 때에는 카테터 속으로 혈액이 역류할 수 있으므로 마지막0.5mL를 주입하는 양압을 유지하면서 바늘을 포트에서 빼내야 한다.
3. 삽입부 관리
시술 직후 시술부에 모래주머니를 1-2시간 올려놓는 것이 좋다. 시술 후 통증 지속(48시간 이상)이나 악화, 분비물의 증가, 충혈, 종창 등이 생긴다면 출혈이나 감염, 카테터 손상이 있을 가능성이 높으므로 즉시 조치하도록 한다. 피부절개부 봉합사는 7-10일 후에 제거한다. 카테터 고정용 봉합사는 2주-4주 사이에 반드시 제거하도록 한다. 3주일 이후부터 샤워를 할 수 있는데 이 때에는 방수소재로 삽입부와 관을 잘 감싸게 한다.
소독(dysinfection)을 위해서는 피부 정화(cleansing)와 소독제사용(antisepsis)이 모두 중요하다. 첫 1주일 동안은 거즈-테입드레싱 (gauze & tape dressing)을 하고, 1주일 이후에는 투명방수투습드레싱(transparent dressing)으로 전환할 수 있다. 거즈-테입드레싱의 경우 2일에 한 번씩 갈아주는 것이 기본이고, 환자의 백혈구 수치가 200× 103/mL 이하라면 매일 갈아주어야 한다. 거즈가 젖거나 더러워 지면 바로 갈아준다. 투명방수투습드레싱은 이론적으로는1주일 정도 사용할 수도 있다고 하지만 실제로는 잘 떨어지고 감염방지 효과가 크지 않으므로 거즈-테입드레싱처럼 취급하는 것이 바람직하다.
4. 관세척(catheter flushes)
카테터를 사용한 뒤에는 항상 관세척을 시행하여야 한다. 또한 사용하지 않는 경우에도 모든 관내강을 매일 한 번씩 세척해야 한다.
관세척에 가장 많이 사용되는 용액은 heparinized saline(HS)이나 normal saline(NS)를 사용해도 차이가 없다는 보고도 있다.
HS의 농도로는, 저혈류용카테터의 경우는 100 IU/mL, 혈액투석카테터의 경우는 1,000 IU/mL가 추천된다. 혈액투석카테터의 경우 5,000 U/mL 헤파린식염수가 사용되기도 하나, 이 경우 환자의 출혈가능성이 커질 수도 있다. 주입하는 양은 관내강 용적의 2배 정도는 되어야 관내강을 효과적으로 채울 수 있다. 터널식주입용카테터의 경우 개인마다 길이가 다르지만 대략 2.5 cc정도를 사용하면 된다.
관을 통해 주사제를 주입하였거나 채혈을 한 경우에는 NS 10 cc로 먼저 세척한 뒤 HS를 사용한다. 이때 중요한 점은 주입의 마지막 순간까 지 주입하는 압력을 유지한 상태로 클램프(clamp)를 잠그는 것이다. 주사기에 적당한 양압(positive pressure)을 가하지 않거나, 카테터를 잠그기 전 주사기를 분리시킨다면 혈액이 관내강내로 역류 되어 혈전이 생길 수 있기 때문이다. 집에서 관세척을 시행해야 한다면 관마개(cap)을 바늘로 찔러서 하 는 것이 원칙이다. 관마개는 1주일에 한번씩 교체한다.
[Reference] 배재익. (2011). 중심정맥카테터의 삽입과 관리. Hanyang medical reviews, 31(1), 23-31.
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