적혈구 수혈 (2022, 제5판 수혈가이드라인)

혈색소수치에 따른 적혈구제제 수혈지침

 

적혈구 수혈 결정을 혈색소 수치에만 의존해선 안 된다. 임상 증상과 문진 소견, 그 외의 객관적 지표(혈압, 심박수, 산소포화도, 심전도소견, 심초음파, 소변량, 국소 뇌산소포화도, 동맥혈가스분석, 혼합산소포화도 등의 객관적 전신/주요장기의 산소 공급 적정성 지표)를 확인한 후 적혈구 수혈 여부를 결정해야 한다.

 

 

중환자실 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

 

혈류역학적(hemodynamic)으로 안정된, 내과적 질환을 가진 중환자실(ICU) 환자에서는 적혈구 수혈의 제한적 지침(혈색소 7g/dL에서 수혈, 수혈 후 목표치 7~9 g/dL)이 권장된다.

 

 

심혈관질환 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

 

심혈관질환 환자 중 안정된 상태이고 증상이 없는 경우에는 혈색소 8g/dL 미만에서 수혈을 고려한다. 급성관상동맥증후군 (예, 급성심근경색이나, 불안정형협심증) 환자에서 혈색소 수치가 8~10 g/dL인 경우 수혈을 고려할 수 있으나, 이러한 경우 적혈구 수혈은 이익과 위험성을 고려하여 신중하게 결정하여야 한다.

급성관상동맥증후군 환자에서 혈색소 > 10 g/dL인 경우 적혈구 수혈은 사망률을 증가시킬 수 있으므로 권장되지 않는다.

 

 

적혈구제제 수혈 시 주의사항

① ‌용혈성부작용, 감염증, 철의 과잉부하, 수혈 후 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 등의 수혈부작용이 초래될 수 있으며 과량의 수혈로 인한 혈액량과다증(hypervolemia)도 일으킬 수 있다.
② ‌농축적혈구제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.
③ ‌농축적혈구제제는 적혈구용적률이 높기 때문에 점도가 증가되어 있어 혈류장애를 초래할 수 있다. 점도를 감소시켜 수혈속도를 빠르게 하기 위해서는 50~150mL의 0.9% 생리식염수에 희석할 수 있으며, 경우에 따라 알부민 또는 ABO 동형의 혈장과 혼합하여 수혈할 수도 있다.

 

 

정맥주입용액의 동시 사용

① 원칙적으로 혈액제제에 약제를 같이 주입해서는 안 된다.
② ‌혈액제제와 함께 투여될 수 있는 용액이 칼슘을 함유하는지 여부와 등장성 용액인지 여부를 꼭 확인한다.
③ ‌저장혈액에 포함된 구연산염(citrate)과 수액에 포함된 칼슘은 혈액응괴를 발생시킬 수 있으며, 

    저장성 혹은 고장성 용액의 접촉은 적혈구 손상을 초래할 수 있으므로 정주로가 분리되지 않은 경우 주의를 요한다.
④0.9% 생리식염수, 알부민용액, ABO 동형의 혈액제제, 일부 등장성 정질액도 함께 투여될 수 있다. 

    특히 농축적혈구 희석(dilution)을 위해 용액을 선택할 경우 더욱 신중을 기해야 한다.

 

 

수혈용 주사침

 

적혈구 수혈을 위한 주사침은 일반적인 경우 18~20게이지가 바람직하며, 소아의 경우 22~24게이지 주사침도 사용할 수 있다.

 

 

수혈세트의 사용

① ‌모든 혈액성분제제는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위해 반드시 미세필터가 갖추어진 수혈세트를 통하여 주입한다.
② ‌농축적혈구 수혈 시 적혈구용 수혈세트를 2~4단위마다 교체해 주어야 하며, 하나의 필터는 6시간까지만 사용한다.

    다음 혈액제제 수혈의 간격이 1시간 이상인 경우에는 새 수혈세트를 사용한다.
③ ‌백혈구제거용 적혈구필터는 제조사의 제품별로 1~2단위 사용이, 백혈구제거용 혈소판필터는 6~12단위 사용이 일반적이다.

 

** ‌수혈세트의 미세필터는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위함이 목적이고,

백혈구제거필터는 혈액제제 내 백혈구를 99.9% 이상 제거하기 위함으로 그 재질과 용도가 다르다.

 

 

혈액주입 속도 및 시간(Transfusion flow rate)

 

① ‌ 혈액제제는 세균증식의 위험 때문에 오랜 시간 실온에 방치해서는 안 되며,

      아무리 늦어도 4시간 이내에 수혈을 마치는 것이 원칙이다. 각 제제별 적절한 속도와 시간에 따라 수혈한다.
② ‌ 농축적혈구는 첫 15분간 50 mL/hr (체중 50 kg 미만의 소아는 최대 50 mL까지는 1 mL/kg/hr)로 투여하고,

      환자에게 수혈관련 부작용 증상이 나타나지 않으면 나머지 단위내 용적을 2시간 내에 투여한다.

      혈소판과 혈장제제는 첫 15분 간 50mL/hr(소아는 1 mL/kg/hr)로 투여하고,

      환자 상태를 잘 관찰한 다음 나머지 용적을 투여한다. 통상 60분에 걸쳐 한 단위량(dose)*를 투여한다.

* ‌단위량(dose)은 1회 투여량으로서,

   pooling 한 농축혈소판 5~6단위, 동결침전제제 5~6단위, 또는 성분채혈혈소판 1단위를 의미한다.

 

 

수혈 중 확인사항

 

아나필락시스반응, 용혈성수혈부작용, 패혈성 쇼크 등 중요한 수혈부작용은 수혈 후 15분 이내에 나타나는 경우가 많기 때문에 수혈 시작 후 5~15분간 환자를 관찰하여야 한다. 활력징후는 처음 15분 이내 최소 한 번 측정하여 기록하며, 그 후에는 수혈이 완료될 때까지 환자상태를 주기적으로 확인한다.

 

 

수혈부작용

 

① ‌수혈부작용이 의심되는 경우 수혈을 즉시 중지하고, 담당 의사에게 보고하고 혈액은행으로 연락하여야 한다. 

    수혈부작용 기록은 의무기록에 첨부되어야 한다.
② ‌의심되는 수혈부작용에 대하여 기관의 정해진 절차에 따라 즉시 조치를 취하고 혈액은행 담당의사, 병원장(혈액은행이 없는 의료기관), 수혈관리실 또는 수혈관리위원회에 보고하여 철저히 조사되어야 한다. 이 때, 의료기관의 장은 특정수혈부작용이 발생한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사실을 보건복지부장관에게 신고하여야 한다.
※ ‌ 참고: 혈액관리법 제10조(특정수혈부작용에 대한 조치), 동법 시행규칙 제3조(특정수혈부작용), 동법 시행규칙 제13조(특정수혈부작용의 신고 등)
③ ‌해열진통제나 항히스타민제와 같은 수혈 전 예방적 투약(transfusion premedication)의 적응증은 논란이 많고 임상적 근거가 부족하여 적극적으로 권장되지 않는다. 만일 수혈 전 예방적 투약이 필요하다면 수혈 시작 전에 약물이 투여되어야 하며 경구투여의 경우 30분, 정맥투여의 경우 10분이 경과한 후 수혈을 시작할 것을 권장한다.

 

※ 수혈 간호기록 문구 예시
- 수혈 전 활력징후를 측정함. (BP-HR-RR-SpO2: 120/80-70-12-100%)
- 수혈 부작용에 대해 설명함. 수혈 부작용이 생기면 즉시 알리도록 함.
- 혈액 도착 시 RN --- / RN --- 혈액 확인함(환자등록번호: 12345678, 혈액번호: 12345678, 혈액형(환자/혈액):AB+/AB+, 혈액제제명: PSLDR, 혈액용량: 400cc, 방사선처리: Y, 백혈구제거: Y, 유효기간: 2024-00-00 11:00) 공기방울, 혼탁도, 색깔의 이상이 없음을 확인후 수혈 시작함.
- 수혈 부작용이 있는지 관찰함.
- 수혈시작 10분 이내 활력징후 측정함. (BP-HR-RR-SpO2: 120/80-70-12-100%)
- 수혈 중 30분 마다 오한, 오심, 가려움증, 발적, 발열 등의 부작용이 있는지 관찰함.
- 수혈 중 부작용 없음.

 

 

응급수혈

 

① ‌ 수혈이 늦어지면 심각한 결과가 초래될 수 있는 환자의 경우,

수혈 전 검사를 일부 혹은 전부 생략하고 긴급하게 수혈을 해야 할 경우가 있다.

하지만, 응급수혈 후에도 수혈전 검사(ABO, RhD, 비예기항체, 교차시험)를 시행하여 기록해 두어야 한다.

 

1) ‌ ABO 혈액형이 확인된 경우에는 ABO 동형의 농축적혈구를 수혈하며,

      ABO 혈액형이 확인되지 않은 경우에는 농축적혈구는 O형, 혈장 및 혈소판은 AB형 제제를 수혈한다.

2) ‌ RhD 혈액형이 확인되지 않은 환자에게는 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제의 수혈을 권장한다. 

      특히, 여아 및 가임 연령의 여성에게는 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제를 수혈해야 한다.

3) ‌그러나 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제의 재고가 없는 응급상황에서는 차선의 혈액제제를선택하여 수혈할 수 있다.

 

② ‌ 수혈 전 항글로불린단계의 교차시험이 시행되지 못하였거나 차선의 혈액이 선택되는 경우에, 환자의 주치의는 자필 서명을 포함한 일정한 서식(응급수혈동의서 또는 요청서)을 통해 혈액은행에 요청하여야 하며(수혈 후에 접수할 수도 있음), 환자의 의무기록에도 그 사유를 기록하여야 한다. 항글로불린단계의 교차시험이 완전히 이루어지기 전에 혈액을 출고할 경우에는 검사가 완전히 이루어지지 않은 혈액이라는 표지를 해야 하며 출고한 후에도 교차시험을 계속하여 그 결과를 통보해야 한다.

 

 

 출고 후의 혈액 처리

① 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 최대한 신속히 수혈되어야 한다.

 

② ‌냉장보관 적혈구 혈액제제의 반납‌

온도가 10℃ 이상으로 올라갔던 혈액은 혈액은행에 반납할 수 없다.

대체로 혈액을 실온에 30분간 방치할 경우 혈액온도가 10℃ 이상으로 상승한다.

혈액을 온도가 측정되지 않는 냉장고에 보관해서는 안 된다.

 

③ ‌해동된 신선동결혈장의 반납
‌신선동결혈장은 해동 후 냉장 상태에서 보관된 경우는 24시간까지 수혈이 가능하며, 기관의 지침에 따라 반납할 수 있다.

 

④ ‌혈액은행으로부터 출고된 혈액은 반납기준에 합당한 경우에만 반납을 받으며, 합당하지 않은 경우 별도의 장소에 폐기처분한다. ‌출고된 혈액이 사용되지 않고 부득이하게 폐기될 때에는 담당 의사와 간호사의 서명이 기재된 폐기요청서와 함께 폐기혈액을 혈액은행으로 접수한다. 문제없이 수혈이 완료된 혈액백은 기관의 지침에 따라 의료폐기물로서 처리한다.