Pericardial effusion, Cardiac Tamponade, PCC

 

 

심막은 매끄러운 장액성 주머니로 속 안에 약간의 분비액이 있어 심장이 마찰없이 운동할 수 있게 한다. 또한 심막은 단단한 섬유성이므로 심장이 지나치게 커져서 심장 세포가 망가지거나 심장근육의 퇴행변화가 일어나는 일이 없도록 막아준다.

 

심낭 삼출 (Pericardial effusion)

심장을 싸고 있는 막인 심낭의 두 층 사이 심막강에 수분(삼출액)이 고이는 질환으로서 심한 경우 심막강 내 압력이 상승하여 심장압전을 일으키거나 만성적으로는 교약성 심낭염과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있다.

 

심낭 삼출은 원인을 모르는 일시적인 바이러스 감염 등에 의한 염증 때문에 발생할 수 있다. 결핵이나 악성 종양에 의해 발생하는 경우도 많은 편이다. 그 외에 갑상선기능저하증에 의한 점액 부종, 전신성 홍반성 낭창(루푸스), 류마티스성 관절염, 진균 감염, 방사선 치료, 만성 신부전증 등에 의해서도 발생할 수 있다.

삼출액이 적으면 대개 아무런 증상이 나타나지 않는다. 검사 중에 우연히 발견된다. 그러나 삼출액이 많으면 심장을 압박하여 심장이 확장되는 것을 방해한다. 이에 따라 기침, 딸꾹질, 호흡 곤란, 쉰 목소리, 배부름, 식욕 부진 등의 증상을 일으킬 수 있습니다. 삼출액이 많으면 신체검사에서 빠른 맥, 경정맥의 확장, 간비대, 말초 부종 등이 관찰된다. 청진상 심음이 멀게 들리기도 한다.

 

삼출액이 적은 환자는 흉부 방사선 촬영을 하더라도 특이한 소견을 발견할 수 없다. 그러나 삼출액이 많은 환자는 흉부 방사선 촬영을 시행하면 심장 음영이 옆으로 커지고 물병 모양으로 확장된 모습을 관찰할 수 있다. 심장 삼출을 진단하는 데 가장 유용한 검사는 심장 초음파로, 20mL 정도의 적은 양의 삼출액도 발견할 수 있다.

 

심낭 삼출의 치료는 심장을 압박하여 발생하는 혈류역학적 이상이 있는지, 원인이 되는 질환이 무엇인지에 따라 달라진다. 대부분의 경우, 우연히 발견된 적은 양의 심낭 삼출은 특별한 처치가 필요하지 않다. 그러나 중등도 이상의 심낭 삼출이라면 삼출액이 조금만 더 증가해도 심낭 내 압력이 증가해 증세가 갑자기 악화될 수 있다. 따라서 심낭 내 압력이 증가하는 상황과 심낭 삼출량이 갑작스럽게 증가하는 상태를 잘 감시해야 한다.

 

경정맥 확장, 심음감소, 저혈압은 Beck's triad이다.

심낭 압전(Cardiac tamponade)

심낭 압전은 심장이 압박되어 심장 내로 충분한 양의 혈액을 채울 수 없어 심박출량이 감소하고, 이로 인해 혈압이 떨어지는 상태를 의미한다. 이는 심장을 둘러싼 심낭 내에 여러 가지 원인에 의해 심낭 삼출이 발생하고, 심낭 삼출이 갑자기 증가하여 심낭내압을 증가시킴으로써 발생한다.

 

심낭 압전은 악성 종양의 10%에서 발생한다. 관통상을 입은 모든 환자는 심낭 압전을 의심해야 한다.

심낭 압전은 심낭염을 유발할 수 있는 모든 질환에서 발생할 수 있다. 심낭 압전은 바이러스성 심낭염, 특발성 심낭염, 교원성 질환과 연관된 심낭염에서는 비교적 드물게 나타나는 반면, 결핵성 심낭염이나 악성 종양과 동반된 경우에서는 흔하게 나타난다. 그 밖에도 심근경색, 대동맥 박리, 외상, 개심 수술, 요독증, 종양, 심장이나 심장 부위의 다른 치료를 받는 과정에서 발생할 수 있다. 급성 심낭염의 15% 정도는 심낭 압전을 동반하는 것으로 알려져 있다.

 

심낭압이 증가하여 심장의 이완기 확장에 장애가 생기면, 이완기 좌심실 용적이 감소하고, 심박출량이 감소한다.

심낭 압전의 대표적인 증상은 호흡 곤란, 저혈압, 경정맥 팽대, 심음 감소이다. 기이맥이 나타나기도 한다.

 

심낭 압전에 의해 혈압이 떨어지면 쇼크가 발생하여 사망에 이를 수 있다.

응급 심막 천자를 시행하지 않으면 대부분 사망하고, 심막 천자를 성공적으로 시행하면 환자의 상태는 매우 호전된다.

그러나 원인이 되는 질병에 따라 예후가 달라진다. 

 

심낭 압전은 다음과 같은 검사를 통해 진단한다.

① 흉부 방사선 검사 : 심비대 (폐는 깨끗하게 나오면서 심장 실루엣은 정상이거나 커져있음)
② 심전도 검사 : 저전위, electrical alterans (심장이 수축할 때마다 앞뒤로 심하게 흔들려서 생기는 전기적 교대파)
③ 심초음파 검사 : 삼출, 우심실 및 우심방의 허탈(collapse), 하대정맥 확장, 호흡에 따른 승모판 및 간정맥 혈류의 유의한 변화

 

 

 

혈역학적인 문제가 있다면, 응급 심낭 천자를 준비하기 전까지 결정질 수액을 주입하여 우심실 체적을 증가시킨다.

 

심낭 천자는 심초음파 검사상 20mm 초과 시 적응증이 되지만, 더 적은 양에서도 진단 목적(심낭액 및 조직분석, 심낭경 검사 및 심외막/심낭 생검)을 위해서 시행할 수 있다.

 

심낭 천자(pericardiocentesis)

심낭 압전을 치료하는 우선적인 방법은 초음파 감시하에 심낭 천자(pericardiocentesis)를 시행하는 것이다.

심낭 천자술은 심낭에 바늘을 찔러서 심낭액을 배액하는 시술을 말한다. 모든 심낭 삼출 환자에게 심낭 천자술을 시행할 필요는 없으나 증상을 일으키고 혈류역학적 변화를 동반한 심낭 삼출은 진단과 동시에 심낭 천자술을 시행해야 한다.

 

 

심낭 천자를 통해서 얻어진 삼출액은 외상에 의한 심장눌림증을 제외하고는 반드시 배양, 세포 검사를 해서 원인 질환을 찾아 근본적으로 치료해야 한다. 악성 삼출액의 경우는 대략 80% 정도에서 암을 진단할 수 있다. 그 나머지는 심장막 생검으로 진단할 수 있다. 심낭 천자술 이외에 간단한 수술을 이용한 심장막 절제술을 통해 심낭 삼출을 치료할 수 있다.

심낭 천자에 따르는 합병증은 5% 이내로 알려져 있다. 심장 혈관의 파열로 인한 혈성 심낭 삼출, 우심실 천공, 쇼크 등 심각한 합병증이 있을 수 있다.