ICD 삽입형 제세동기

삽입형 제세동기는 환자의 심장 박동을 모니터링하다가 갑자기 돌연사를 초래할 수 있는 치명적인 심실성 빈맥이 환자의 심장에 발생하면 제세동 전극선을 통하여 전기충격을 주어 환자를 돌연사로부터 구하는 기계입니다.
이러한 삽입형 제세동기는 박동생성과 전기 충격을 주기 위한 건전지, 전자 회로로 구성된 박동생성기와 전극선으로 구성되어 있습니다.
이 치료는 심장에 전기적 에너지를 전달하는 형태의 요법입니다. "전극선"으로 제세동기를 심장에 연결합니다. 

 

■ 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)

박형섭. (2016). 빈맥질환의 최신 지견; 삽입형 제세동기 및 심장재동기화 치료.

 

심실세동 등에 의한 심정지가 있었거나 구조적인 심장질환에 동반된 심실빈맥이 있는 환자는 이후 돌연사가 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있으며 이들에게 항부정맥제 치료만으로는 예방 효과가 부족하여 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)를 삽입하는 것이 권고되고 있다. 이러한 이차적 예방을 위한 ICD 삽입 외에 최근에는 심기능이 저하된 심부전 환자에서의 일차적 예방을 위한 ICD 삽입도 증가하고 있다. 이외에 적절한 약물 치료에도 불구하고 심부전증상이 지속되는 환자들을 대상으로 하여 심기능과 생존율을 증가시키기 위해 시행하는 심장재동기화 치료 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 또한 최근 활발히 시행되고 있다.

 

 

 

■  삽입형 심박동 조절장치의 이식 방법

Sang-Weon Park, M. D. 삽입형심박동조절장치의이식방법.

 

1. 시술 전 환자 준비

 

대부분 입원하여 시행하게 되며, 시술 전 심전도, 혈액 검 사, 흉부방사선검사등을시행하게된다. 시술 6~8시간전 부터 금식을 하게 되며 시술 부위와 같은 쪽의 상완 정맥에 정맥주사를하는데, 이는시술중적절한정맥의위치를찾기 위해 조영제를사용할 경우를대비하기 위해서이다. 또한 시 술 전 탈수가 되지 않게 적절한 수액을 투여하여야 한다. 특 히 심장재동기화 치료를 위해 시술을 하는 경우에는 탈수가 되었을 때, 시술 중 저혈압을 경험하는 경우가 많으며, 수분 섭취가 많은 경우에는 장시간 누워서 시술을 받는 경우 심부 전의 악화가 우려되므로 적절한 수액상태를 유지하는 것이 중요하다.

시술 전 복용하던 약물은 대부분 복용을 하게하나, 심부전 환자의 경우 혈압을 강하시킬 수 있는 약물은 시술 당일 중단 하고 시술하는 것이 필요할 수 있다.

항응고제를 복용하고 있던 환자의 경우에는 다음과 같은 방법을 생각해 볼 수 있다. 시술 전 3~5일 동안 warfarin을 중단하고, conventional heparin 또는 low molecular weight heparin으로 전환하여 투여하며, 그후 conventional heparin은 시술 6시간 전, low molecular weight heparin의 경우에는 시술 24 시간 전 중단한다. 시술 24시간 후 다시 warfarin과 함께 재투여하고, prothrombin time을 측정하여 INR 수치가 2.0 이상 되었을 때 warfarin 만으로 유지한다. 다른 방법은 warfarin을 INR 수치 2.0~3.0 사이로 유지한 상태로 시술을 시행하는 것이다. 이 두 가지 방법은 최근 연구에서 전향적으로 비교되었으며, warfarin을 유지한 그룹에서 오히려 출혈과 관련된 합병증이 적은 경향을 보였다. 다만, 항응고제 복용이 시술과 관련된 감염을 증가시킨다는 보고가 있어 이에 대해서는 주의가필요하다.

Aspirin과 clopidogrel의 경우 aspirin만 단독으로 쓴 경우에는 항혈소판제를 사용하지 않았던 대조군과 비교하여 출혈 합병증의 유의한 차이가 없었으나, clopidogrel과 병합하여 사용했을 때는출혈 합병증의 발생이 증가하였다. 따라서 저자의경우에는 시술전 aspirin은 그대로 유지하고, clopidogrel은 적어도 5일 이상 중단하는 것을 원칙으로 한다. Warfarin을 사용하는 경우에는 INR 수치가 therapeutic range를 유지한 상태로 이식하고 있으며, 시술 도중에도 특별히 출혈의 정도가 심하다고 느낀 적은 없었다. 그러나 clopidogrel의 경우에는 시술 도중 출혈 경향이 눈에 띄게 관찰된다.

시술 전 예방적 항생제는 반드시 투여하는 것이 필요하다. Device implantation은 안전한 시술이기 때문에 최근에 예방적 항생제를 사용하지 않은 군과 전향적으로 비교한 연 구가 있었으며, 예방적 항생제를 사용하지 않은 군에서 device와 관련한 감염률이 증가하였다는 사실을 보고하였다. 대개 1세대 cephalosporin을 시술 직전에 사용하게 된다. 

 

 

2. 시술 과정

시술 부위의 선택은 일반적으로 좌측 쇄골하 부위를 선택하게 된다. 그러나 왼손을 주로 사용하는 환자에게는 우측 쇄골하부위를 선택할 수 있다. 그러나 삽입형 제세동기의 경우에는 왼쪽 쇄골하 부위에 can을 위치시키는 것이 제세동 역치(defibrillation threshold, DFT)를 줄일 수 있는 것으로 알려져있으므로, 가능한 왼쪽에 위치시키도록 한다.

시술 과정 및 추정 소요 시간 설명
어깨 또는 가슴 부위의 피부 소독 후 7~8cm 가량 절개하고 피부밑에 작은 주머니를 만듭니다.
액와 또는 쇄골하 정맥을 주사바늘로 천자한 후 이를 통하여 X선 보조 하에 심장 안에 전극선을 삽입합니다.
이후 제세동기를 주머니에 넣은 후 전극선과 연결합니다. 전극선은 질환에 따라 1개 혹은 2개를 삽입합니다.
예상 소요 시간은 2~3시간이지만 시술 진행 상황에 따라 변경될 수 있습니다.

 

 

 

 

3. 시술 관련 합병증

 

대부분의 환자가 절개 부위에 약간의 통증을 호소하고, 반상 출혈이 있을 수 있다. 또한 혈종(hematoma)이 발생할 수 있는데, 이는 대부분 clopidogrel을 복용하였거나, heparin 또는 low molecular weight heparin을 시술 후 다시 시작하였을 때 발생하는 경우가 많다. 이식 후에 발생하는 가장 중요한 합병증은 시술부위 또는 전극에 발생하는 감염이다. 이들 감염이 의심되었을 때는 우선 혈액배양을 시행하여 혈류를 통하여 동정되는 균이 있는지를 확인하는 게 중요하며, 경식도초음파를 시행하여 심장 판막 및 조율전극에 vegetation이 있는 지를 확인하는 것이 필요하다.

혈액에 동정되는 균이 있을 시에는 전체 system을 제거하여야 한다. 제거 후에도 지속적으로 항생제를 사용해야 하며, 심장 판막에 vegetation이 있었던 경우에는 혈액배양에 균이 동정되지 않은 상태에서 2주 후에 다시 이식하는 것이 권장된다. 감염의 연관 인자는 여러 가지이나, 이식 당시 주의해야 하는 것은 시술 직전 항생제를 사용하고, 조기에 전극이탈에 의한 재시술을 피해야한다. 또한 혈종이 발생되지 않게 해야 하고, 시술 시간을 가능한 줄이는 정도이다. 최근 device를 감싸는 antibiotic envelope가 개발되어 사용되고 있으나, 아직 장기간 사용연구가 보고되지는 않았다.

 

 

■  주의사항

삽입형 제세동기에서 나오는 전기충격은 환자가 의식을 잃은 상태세서는 느끼지 못하나, 의식이 있는 상태에서는 가슴부위를 주먹이나 발로 심하게 맞을 때 느낄 수 있는 통증을 느낄 수 있습니다. 환자의 부정맥 특성상 전기충격이 아닌 프로그램된 전기자극으로 치료가 되는 경우에는 치료당시 심한 통증을 느끼지 못할 수도 있습니다. 

 

24시간 이내에 2번 이상의 전기 충격을 받았다면 즉시 병원으로 연락을 주셔야 합니다. 

 

삽입형 제세동기에 대한 검사는 외래에서 3개월 간격으로 정기적으로 시행받게 됩니다. 그러나 환자가 도중에 전기충격을 받은 경우에 즉시 병원으로 와서 삽입형 제세동기 검사를 받아야 합니다. 삽입형 제세동기가 제대로 작동하는지, 건전지의 용량이 얼마나 남아 있는지를 검사합니다. 또한 환자의 삽입형 제세동기가 작동한 경우에는 제세동기가 얼마나 자주 전기 충격을 심장에 전달했는지와 적절하게 심실성 빈맥을 전기충격으로 치료하였는지도 알려줍니다.

삽입형 제세동기 시술받은 후에는, 환자의 제세동기에 대한 정보가 기재되어 있는 신분카드(ID카드)를 받게 됩니다. 이 카드를 항상 가지고 다니십시오. 응급시, 병원 입원 시, 다른 의사 선생님께 진료를 받는 경우, 또는 삽입형 제세동기 환자임을 알려야 할 경우(공항 출국심사시)에는 이 카드를 보여주십시오. 

 

삽입형 제세동기의 수명은 3년에서 6년입니다. 삽입형 제세동기의 수명은 얼마나 많은 전기 충격을 심장에 전달했는가에 달려 있습니다. 즉 치명적인 심실성 빈맥이 자주 발생하여 삽입형 제세동기로부터 전기충격이 자주 나가는 경우에는 삽입형 제세동기의 건전지의 수명이 짧아집니다.