TEVAR & EVAR

 

대동맥혈관은 대동맥 뿌리(aortic root) 위쪽의 잘록한 부분(isthmus)부터 횡격막까지 흉부대동맥,

횡격막부터 장골동맥(iliac a.)까지 복부대동맥으로 구분지을 수 있다.

 

흉부대동맥혈관은 크게 상행대동맥, 대동맥궁, 하행대동맥으로 구분할 수 있다.

 

 

1. TEVAR (Thoracic endovascular aortic repair)

 

흉부대동맥은 심장에서 시작되어 등쪽으로 지팡이 형태로 위치해 있다.

흉부대동맥의 곡선을 완전히 펴서 혈관조영술을 하려면 LAO 40~50도 정도 Angle을 주어 촬영한다.

1cm마다 금속 마킹이 되어 있는 markered Pigtail catheter와 Auto-injector를 이용하여 촬영한다.

 

적응증

① 대동맥류 Aortic aneurysm : 흉부대동맥류 직경 5.5cm 이상, 5cm 미만 시 6개월에 0.5cm 이상 증가한 경우 시행

② 대동맥 박리증 Aortic dissection : 급성 4cm 이상, 만성 6cm 이상에서 시행

Aortic dissection
- 대동맥 박리증 : 크게 상행대동맥과 하행대동맥에 생기는 박리 유무에 따라 분류할 수 있다.
- 분류 방법 : Debakey법, Stanford법 
① Debakey법 - Type I, II 내막파열 위치 : 상행대동맥 / Type III 내막파열 위치 : 하행대동맥
② Stanford법 - Type A : 상행대동맥에 박리 있음 / Type B : 상행대동맥에 박리 없음

 

 

 

Zone of the Aortic arch

 

흉부대동맥에서 대동맥궁은 머리와 팔 쪽으로 혈류를 공급하는 혈관들이 분지된다.

따라서 TEVAR 시술에서 Proximal landing zone의 결정은 중요하다. 

 

Zone 0 includes the ascending aorta and the origin of the innominate artery.
Zone 1 includes the origin of the left common carotid artery. 
Zone 2 includes the left subclavian artery origin. 
Zone 3 comprises the 2 cm immediately distal to the origin of the left subclavian artery
Zone 4 begins where Zone 3 ends.

 

*CABG-LIMA, Rt. vertebral artery stenosis, 왼쪽 팔에 투석 fistula 있는 환자는 Zone 2 시술이 불가하다.

 

 

 

 

2. EVAR (Endovascular aneurysm repair) 

 

복부대동맥의 EVAR는 신장동맥 아래부터 장골동맥까지 진행한 박리증이나 동맥류에서 주로 시행한다.

 

AAA(abdominal aortic aneurysm) 정의
- 대동맥 직경이 3cm 이상 늘어난 경우
- 신장동맥 기시부 위치의 대동맥보다 1.5배 이상 늘어난 경우

 

신장 동맥의 높이부터 장골동맥까지 FOV(field of view)를 AP각도에서 촬영한다.

1cm마다 금속 마킹이 되어 있는 markered Pigtail catheter와 Auto-injector를 이용하여 촬영한다.

 

EVAR 적응증

 

1) 복부 전산화단층촬영 에서 무증상의 복부 대동맥류가 직경이 5 cm 이상일 때

2) 무증상의 5 cm 미만의 복부 대동맥류에서 6개월간 추적관찰을 하였을 때 0.5 cm 이상 직경이 증가한 경우

3) 증상이 있는 모든 복부 대동맥류

4) 파열이 임박한 징후를 나타내는 복부 대동맥류와 파열된 복부 대동맥류

 

Endoleak Type

 

Endoleak은 EVAR 후에 스텐트-이식편과 동맥류 사이에 혈류가 지속되는 것으로

혈액순환에서 동맥류가 완전히 차단되지 못했다는 증거이다.

 

자연적으로 없어지기도 하지만 후에 대동맥 파열로 이어지기도 한다.

 

발생시기에 따라 일차성 내부 누출(30일 이내)과 이차성 내부 누출(30일 이후)로 나뉘고

발생원인에 따라 1988년 White 등에 의해 5개로 분류된다. 2018년 SVS 가이드라인에서는 4가지로 분류하고 있다.

 

KCTA 심혈관 중재시술 매뉴얼 p.133 그림2-4-7. Endoleak type

 

Endoleak 분류
Type I : 압착실패로 스텐트-이식편의 근위접합부위 또는 원위접합 부위에서 발생한 것
Type II : 후경로로 열려 있는 요추 동맥이나 하장간 동맥에서 발생한 것
Type III : 스텐트-이식편의 결함으로 또는 연결 부위에서 발생한 것
Type IV : fabric porosity에 의해 발생한 것 (이식편의 구멍에 의해 발생하는 것)
Type V : endotension에 의해 발생한 것

 

 

EVAR Procedure Steps

Several steps in the introduction of a stent－graft (Comprehensive review of vascular and endovascular surgery, 2004)