[ NS ] Thrombectomy 경피적 혈전 제거술

대동맥의 급성 폐색에 의한 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke due to large vessel occlusion; 이하 급성 허혈성 뇌졸중) 환자에서 폐색된 혈관의 재개통(recanalization)은 환자의 예후에 가장 중요한 영향을 미치는 인자이다(3). 2014년까지 치료 효과가 입증된 유일한 치료는 정맥 내 혈전용해제(intravenous recombinant tissue plasminogen activator; 이하 IV-tPA)의 투여였다. 그러나 IV-tPA 치료는 증상 발생 후 4.5시간 이내 환자에 대해서만 적용이 가능하며, 더욱이 두개내 대동맥의 폐색에 의한 허혈성 뇌졸중에서는 그 효과가 매우 제한적이었다(4). 위와 같은 이유로, 두개내 막힌 동맥 부위까지 직접 미세도관(microcatheter)을 삽입하여 약물로 혈전을 녹이거나, 기구를 삽입하여 혈전을 부수거나 제거하려는 혈관 내(endovascular) 재개통 치료법의 개발을 위한 많은 노력이 있었다. 하지만, 2013년까지 발표된 3개의 무작위 배정 임상시험들에서 혈관 내 재개통 치료는 고식적 치료에 비해 우월한 효과를 입증하지 못하였다(5,6,7).

그 후, 새로이 개발된 제2세대 혈전제거기구(stent retriever, 회수성스텐트)를 이용한 혈관 내혈전제거술(endovascular thrombectomy; 이하 혈전제거술)이 이전에 사용된 혈전제거기구에 비해 훨씬 우월하다는 것이 2개의 무작위 배정 임상시험에서 증명되었고(8,9), 드디어 전방 순환계(anterior circulation) 급성 허혈성 뇌졸중에서 회수성스텐트를 이용한 혈전제거술과 고식적 치료법을 비교한 5개의 무작위 배정 임상시험의 성공이 ‘New England Journal of Medicine’에 2015년에 발표되었다. 이 연구들 모두에서 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke) 환자에서 혈전제거술이 고식적 치료에 비해 분명히 우월한 효과와 안전성을 보임이 입증되었다(10,11,12,13,14). 이러한 결과를 바탕으로 혈전제거술이 광범위하게 사용되면서 IV-tPA 투여와 함께 또는 혈전제거술 단독으로 사용되는 경우가 급격히 증가하여, 현재는 전 세계에서 하나의 표준치료로서 자리 잡게되었다. 더욱이 2018년에는 2개의 무작위 배정 임상시험에서 증상 발생 후 6~24시간 사이의 환자에서도 뇌영상검사를 이용하여 적합한 환자를 선택할 경우에 혈전제거술이 고식적 치료에 비해 매우 큰 치료 효과를 보인다는 것이 입증되어 치료 적용 가능 시간을 획기적으로 확장시킬 수 있었고, 이 결과는 최근 전 세계의 모든 허혈성 뇌졸중 치료 지침(guideline)에 반영되었다(11,12).

 

김준휘, & 김병문. (2020). 급성 허혈성 뇌졸중의 혈관 내 치료. Journal of the Korean Society of Radiology (Taehan Yŏngsang Ŭihakhoe chi), 81(3), 562.

 

Acute territorial infarct - CT brain

 

Catheter-based thrombectomy in acute anterior stroke. (A) Middle cerebral artery occlusion (arrow) at presentation, (B) positioning of the stent-retriever (arrow point to the occlusion site), (C) final result after thrombectomy (arrow points to the previously occluded site; note the absence of any underlying stenosis after thrombus extraction), (D) fragmented thrombus and the retriever. Patient neurological status normalized.

 

Thrombectomy Procedure

1. Angio 

2. 6Fr. Shuttle sheath

3. Synchro wire + Rebar micro cath. (2.4/2.7, 18/21) + React cath. (Suction)

- Suction으로 해결되지 않은 경우
4. Rebar + Solitaire X (Thrombectomy)

- Thrombectomy로 해결되지 않은 경우
5. Agrastat  (Thrombolysis)
[ IA ] Agrastat 1mg(4cc) + NS 16cc = 1mg/20cc
Agrastat 0.25mg(1cc) + NS 9cc = 0.25mg/10cc

[ IV ] 5DW 또는 NS 200ml + 남은 Agrastat 전부 mix
- kg 확인 후 30분 동안 초기 주입 속도로 loading, 30분 후에는 유지 주입속도로 바꿔 24시간 유지
- 보통 1일 최대 1,000mcg 사용 (한 혈관 당 500mcg)

- Thrombolysis 되지 않은 경우
6. Rebar + Solitaire FR (Stent 처럼 펼쳐서 혈전을 혈관벽에 붙임)
- 검정색 기계에 연결하여 Detach

7. Angio

* Thrombus 사진 남기기

 

 

* 아그라스타트 주  Agrastat inj [12.5mg/50ml] - 성분명 Tirofiban HCl hydrate / 혈소판 응집 억제제(혈전 생성 방지)